AVD / Actividades de la Vida Diaria
La adquisición del control de esfínteres es un hito importante en el desarrollo del niño, y su proceso de enseñanza-aprendizaje se plantea alrededor de los 2 años de edad cronológica. Si bien este proceso varia de un niño a otro hay ciertas condiciones generales que son válidas para todos los niños, neurotípicos o no.
Los niños con TEA presentan algunos obstáculos adicionales que pueden dificultar el proceso de aprendizaje por lo cual deben ser tenidos en cuenta. Las alteraciones en la comunicación, la dificultad para adquirir esquemas básicos de causa-efecto, la inflexibilidad y la necesidad de invarianza, así como la dificultad para imitar modelos y la presencia de hipersensibilidad estimular, pueden complicar el proceso de adquisición del control de esfínteres.
Cada padre espera que llegue el día en que su niño deje los pañales. Comenzar el entrenamiento para ir al baño implica no más cambios de pañales sucios, no llevar pañales a donde uno va, etc. Es tan importante, porque hay más oportunidades para la integración. No obstante, es esencial esperar a que el niño esté listo para el entrenamiento. No se debe acelerar el proceso.
Los siguientes factores deben ser considerados antes de comenzar el entrenamiento: primero el niño necesita estar no solamente en la edad cronológica apropiada sino también en una edad de desarrollo apropiada. Esto significa que el niño será capaz de aguantar las ganas de orinar por 60 a 90 minutos cada vez y podrá reconocer la sensación de tener una vejiga llena. Él también tiene que estar alerta para evacuar.
El programa requiere que el niño se mantenga quieto en el inodoro por 15 minutos seguidos, por lo tanto, si el no colabora quedándose quieto, entonces no está listo aun. Adicionalmente su auto-estimulación no debe interferir con la habilidad de concentrarse durante el programa. Si él se concentra en una continua auto-estimulación lo más seguro es que no perciba la necesidad de ir al baño. Finalmente, el objetivo es lograr que el niño vaya al baño lo más independientemente posible.
Recomendamos no comprar aparatos para reemplazar el sanitario, tales como pelelas, bacinillas, etc. El objetivo es que el niño se acostumbre a utilizar cualquier sanitario. Por consiguiente, el uso de esos aparatos no solamente es innecesario sino que además impide el desarrollo de ir a cualquier baño.
Recomendamos, sin embargo, que se adquiera un adaptador de tamaño para el asiento del sanitario. Esto incrementará la comodidad del niño en el momento de ir al baño y además hará el entrenamiento más exitoso. Es así mismo de gran ayuda tener un soporte que le permita subir al inodoro fácilmente.
Tanto en niñas como varones es aconsejable que comiencen el entrenamiento sentándose en el inodoro, una vez incorporado este hábito, podrá enseñársele al niño a realizarlo parado.
El horario fijo de entrenamiento es la forma más fácil de comenzarlo. Aunque el horario fijo de entrenamiento significa que el adulto es responsable por la ida al baño del niño, puede ser el primer paso en la adquisición de la independencia. Sin embargo, entrenar con un horario, no es lo mismo que entrenar para una ida al baño de forma independiente. Entrenar con horario es un paso muy importante, pero usualmente resulta que los niños se vuelven dependientes de otros para que les recuerden ir al baño. A menudo es necesario continuar al siguiente paso y completar el proceso de entrenamiento con el fin de adquirir total independencia para ir al baño.
El objetivo del entrenamiento con horario es enseñarle a evacuar cuando está sentado en el inodoro y a aguantar en otras horas del día. Es recomendable que se comience llevando al niño cada 90 minutos al baño. Si se presentara una ocasión en la que no evacuara el intervalo debe acortarse a 60 minutos. Una vez que evacue se regresa al horario de los 90 minutos. Un error común de entrenamiento es llevar al niño frecuentemente al baño, por ej. cada media hora. Aunque probablemente nunca tenga un accidente también es cierto que seguramente no va a aprender a retener la orina por la cantidad esperable de tiempo. Debemos recordar que el objetivo del entrenamiento por horario es que el niño aprenda a retener hasta que llegue a un baño. Por lo tanto, él debe tomar control de su vejiga. Naturalmente no vamos a interferir con el si va al baño independientemente y vamos a crear un circo de reforzamiento si lo hace. De hecho, lo que comúnmente ocurre es que el niño empieza de forma independiente a ir al baño.
Otro error es llevar al niño al baño cuando aparentemente tiene deseos de ir. Esto promueve la dependencia del adulto y hará menos probable el hecho de que el niño vaya por su cuenta al baño. Eso también incrementara la frecuencia de que ocurra un accidente. Tal como muchos programas la consistencia es muy importante. El niño cuenta con que el adulto lo lleve consistentemente según el horario establecido. Si se hace de forma aleatoria o cuando se crea que él tiene deseos de ir, seguramente aumentará el tiempo en que él va a aprender.
Cuando sea tiempo de la visita según el horario se lo debe llevar al baño y ponerlo en el sanitario. Cada tres minutos hay que reforzarlo por sentarse bien. Se pueden cantar canciones, observar libros o puede jugar con juguetes. Es muy importante, sin embargo, que no se involucre demasiado en el juego para que pueda concentrarse en el procedimiento. Si el evacua se debe suministrar un circo de refuerzos (refuerzos especiales que solo se los pueda ganar durante el proceso del baño).
Una vez que evacue podrá retirarse del sanitario y seguir con sus actividades normales del día. Se le volverá a llevar a los 90 minutos. En caso de que haya permanecido en el sanitario por 15 minutos sin resultado de evacuación, entonces se debe levantar y volver a llevarlo en 60 minutos.
Cuando un niño tiene un accidente utilizamos el siguiente procedimiento correctivo: el niño debe ayudar al máximo en el proceso de limpieza, esto no debe hacerse como un castigo, es solamente para que el experimente la consecuencia natural y le sirva como un disuasivo suave. Muy pocos niños encuentran el proceso de limpiar como un refuerzo en dichos casos deberá ser suprimido. No hay que desanimarse por los accidentes, el niño puede aprender de ellos tanto como de los éxitos.
UNA VEZ QUE SE COMIENCE CON EL ENTRENAMIENTO POR HORARIO, NO SE LE DEBEN PONER AL NIÑO PAÑALES DE DÍA O CALZONCILLOS DESCARTABLES, SINO ÚNICAMENTE DE NOCHE Y DURANTE LA SIESTA. Inclusive cuando salga de la casa, de lo contrario se creará confusión e inconsistencia, lo cual dañará todo el proceso.
Cuando los accidentes del niño están ocurriendo una vez al día entonces se debe comenzar a ampliar el horario. Normalmente sugerimos adicionar entre 15 y 30 minutos. El objetivo es que el niño comience a ir al baño de forma independiente, lo cual ocurre cuando el horario se amplia.
El entrenamiento por horarios puede ser utilizado como un puente para lograr el objetivo final que es ir al baño de forma independiente. Una vez que el niño ha logrado este tipo de entrenamiento el paso siguiente es muy sencillo. Además de ampliar el horario esta vez en lugar de ponerlo en el inodoro hay que colocarlo en una silla cercana, continuando el proceso de reforzamiento cada tres minutos por estar bien sentado.
Obviamente si se levanta y va al baño haremos fiestas. Si tiene un accidente seguiremos el procedimiento de accidentes.
Cada éxito o accidente nos marcara el rumbo a seguir. Por lo tanto, es imprescindible, a la hora de preparar un programa de control de esfínteres, tomar en cuenta algunas cuestiones previas y asegurarse que estén adquiridos los pre requisitos básicos necesarios para garantizar el éxito del proceso:
- El niño debe ser capaz de permanecer seco alrededor de 90 minutos: es necesario realizar un registro diario al menos dos días consignando el tiempo entre una micción y otra.
- El niño debe poder permanecer sentado durante 15 minutos: sin mostrar estrés, irritabilidad o llanto. No debe ser forzado.
- El niño debe manifestar signos de conciencia de estar sucio: debe mostrarse incomodo, querer sacarse el pañal, esconderse al momento de evacuar, o buscar ayuda para ser cambiado.
- El niño debe ser capaz de seguir ordenes sencillas: debe poder cumplir órdenes básicas como “veni”, “sentate”, “espera”.
Una vez logrados estos pre requisitos, el niño estará listo biológica y/o psicológicamente para iniciar un proceso de enseñanza-aprendizaje de control de esfínteres. De todas formas, vale recalcar la importancia de que todos los adultos intervinientes estén de acuerdo en las pautas a seguir para que dicho proceso sea con éxito, tratando de evitar la mayor cantidad de frustraciones y estrés tanto para el niño como para su familia.
Fragmento del libro Guía Práctica para Padres y Profesionales de Clelia Reboredo.
